Diagnosi e cura dei disturbi del sonno e dell’ansia

L’insonnia è il disturbo del sonno più diffuso. Si stima che affligga in forma cronica circa 9 milioni di italiani mentre, durante l’anno, circa il 45% della popolazione soffra di insonnia transitoria. Le donne e la popolazione anziana sono maggiormente interessate.
Si usa il termine insonnia per definire un sonno non ristoratore, ci svegliamo la mattina e ci sentiamo già stanchi come se non avessimo dormito. Vuol dire che il sonno non ha svolto la sua naturale funzione che è quella di prepare sia il fisico che la mente ad affrontare un nuovo giorno.
Chi soffre di insonnia percepisce il proprio sonno come inadeguato, insufficiente, di scarsa qualità, spesso nonostante si trascorra molto tempo a letto. Si manifesta spesso con difficoltà ad iniziare, a mantenere il sonno o con risvegli precoci.
Si associano inoltre disagi diurni come:
Faticabilità
Sonnolenza
Malessere generale
Riduzione dell’umore ed irritabilità
Difficoltà nell’attenzione, concentrazione o nella memoria
Difficoltà a svolgere la attività lavoravite, sociali, familiari e ridotto rendimento scolastico, maggior probabilità a commettere errori o a causare incidenti

L’insonnia inoltre può durare per un breve periodo, nel qual caso abbiamo una insonnia transitoria, ma quando la condizione persite per oltre tre mesi ed è presente almeno tre volte la settimana si parla di insonnia cronica. In quest’ultimo caso non solo abbiamo le conseguenze diurne già sottolineate, ma la cronicizzazione del disturbo è causa nel tempo di importanti conseguenze per la nostra salute poiché è responsabile di:

Ridotta aspettativa di vita
Malattie cardiocircolatorie come infarto ed ictus
Ipertensione
Infiammazione
Obesità
Diabete, scarsa tolleranza al glucosio
Disturbi psichiatrici quali ansia e depressione

In realtà ogni paziente insonne è un caso a sé e la scelta della terapia andrebbe effettuata dopo un’attenta valutazione del problema e quindi con un trattamento specifico per quel paziente.
La terapia dell’insonnia può essere anche solo nel modificare uno stile di vita, non raramente mettiamo in essere comportamenti che peggiorano l’insonnia. In altri casi può essere utile associare una terapia di tipo psicologico (Terapia Cognitivo Comportamentale), in altri ancora è necessaria anche la terapia farmacologica che deve essere scelta tenendo conto delle caratteristiche dell’insonnia ma anche delle proprietà farmacocinetiche delle sostanze prescritte (meccanismo di azione, emivita, possibili effetti collaterali).

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una patologia neurologica caratterizzata dalla necessità di muovere le gambe, spesso associata a sensazioni fastidiose, soprattutto la sera quando si va a letto e può essere così intensa da rendere difficile l’addormentamento. I sintomi migliorano con il movimento.
Di fatto molte persone con RLS dormono meno, hanno quindi una deprivazione di sonno, ed un sonno di scarsa qualità, per cui di giorno possono avere sonnolenza, stanchezza, difficoltà di concentrazione e di memoria. La RLS è considerata una delle più frequenti cause di insonnia, per cui è importante riconoscerla perché può essere trattata.
Studi epidemiologici hanno riferito una prevalenza oltre il 10% nella popolazione generale, mentre se si considera la forma severa, con comparsa dei sintomi almeno due volte a settimana e con gravi ripercussione sulla qualità della vita, essa è presente in circa 3-5% .
La diagnosi della Sindrome delle gambe senza riposo è una diagnosi clinica e si basa essenzialmente sulla presenza di:
1) necessità di muovere le gambe, con o senza parestesie o disestesie
2) Il riposo o l’inattività scatenano la sintomatologia o la peggiorano
3) con il movimento si ha un miglioramento
4) i sintomi iniziano o peggiorano la sera

I Movimenti Periodici degli Arti (PLMs) si caratterizzano per la presenza di ripetuti episodi stereotipati di movimenti di breve durata degli arti inferiori durante il sonno, che vanno dalla semplice estensione dell’alluce, alla dorsiflessione del piede, ma anche flessione della gamba o della coscia.
Generalmente il soggetto addormentato non è consapevole di compiere movimenti ripetititivi con gli arti, alcune volte sono riferiti dal partner.
Possono essere causa di frammentazione del sonno e di un sonno non ristoratore, nei casi più gravi con conseguente diurne quali una eccessiva sonnolenza.
La diagnosi viene effettuata tramite registrazione polisonnografica.
Sia la Sindrome delle Gambe senza Riposo (RLS) che i Movimenti Periodici degli Arti (PLMs) sono trattati sia farmacologicamente e mediante terapia comportamentale.

Circa il 50% della popolazione russa, negli adulti il 67% dei partner riferiscono il russamento del compagno. Prevale in età avanzata, soprattutto nei maschi oltre i 50 anni, è più frequente negli obesi, può essere favorito dalla posizione in cui dormiamo (soprattutto supina) ed è notevolmente peggiorato dall’assunzione di alcolici.
Il russamento è causato dalle vibrazioni dei tessuti molli a livello della gola a causa della turbolenza del flusso aereo dovuto al restringimento di questo tratto. Sebbene il russamento non sia di per sé una vera minaccia per la nostra salute, può essere responsabile di frammentazione del sonno ed un sonno di scarsa qualità non solo per il partner, tanto da diventare motivo di conflitto nella coppia, ma anche per lo stesso russatore con conseguente faticabilità di giorno, mancanza di energie, ridotta attività sessuale, irritabilità ed aumento di peso.
Se oltre al russamento il soggetto lamenta sonnolenza diurna, respiro rumoroso nel sonno o testimoni riferiscono sospensione del respiro nel sonno, è opportuno riferirlo al medico per escludere la presenza delle apnee notturne.
Anche il russamento necessita una soluzione.

Alcuni accorgimenti possono essere utili per evitare di russare:
-Perdere peso se obesi
-Dormire su un fianco ed evitare la posizione supina
-Evitare alcolici ed altri sedativi

Altre possibili soluzioni sono:
-Utilizzare dispositivi orali
-Strip Nasali, anche se non ci sono molti studi che ne dimostrano l’efficacia
-Cuscini che aiutano a mantenere esteso il collo favorendo l’apertura delle vie aeree
-Cuscini che evitano la posizione supina
-CPAP, raccomandata per la sindrome delle apnee ostruttive, può essere utile anche nel trattamento del russamento
-La chirurgia delle vie aeree superiori è spesso efficace ma i risultati non sono sempre garantiti

L’Eccessiva Sonnolenza Diurna (ESD), intesa come la tendenza ad addormentarsi durante il giorno in situazioni inappropriate, mentre si guarda la televisione o si è in una condizione di rilassamento, ma anche mentre si dialoga o si mangia, così come in condizioni che possono comportare pericolo per il soggetto o per altre persone, alla guida o sul lavoro, è una condizione patologica che si riscontra sempre più frequentemente.
Si stima infatti che dal 10 al 25% della popolazione viva e lavori quotidianamente in condizioni di eccessiva sonnolenza diurna.
Seppur raramente sia conseguenza di patologie del sistema nervoso centrale, in particolare la narcolessia, più frequentemente è secondaria ad altre patologie mediche e psichiatriche, ad assunzione di sostanze e farmaci, ma soprattutto è la conseguenza di un alterato ritmo sonno-veglia e a condotte di vita che non rispettano il nostro fabbisogno di sonno, sia in termini quantitativi che qualitativi.
Nelle nostre giornate sempre più spesso è richiesto un impegno attentivo massimale per tutte le 24 ore, sette giorni su sette, mentre vengono ridotte le ore dedicate al sonno, spesso considerato un momento di vita perso. Si stima che negli ultimi 50 anni ci sia stata una riduzione media a persona di ore dedicate al sonno di circa 1,5-2 al giorno.
Eppure l’ESD ha importanti ripercussioni sulla qualità di vita, sulla salute ma anche sulla sicurezza delle strade e sul lavoro.
E’ dimostrato che essa è causa di disturbi psichiatrici quali ansia e depressione, ma anche di un aumento di disturbi cerebro-cardiocircolatori, diabete ed obesità, patologie neoplastiche, malattie cronico degenerative e ridotta aspettativa di vita. Chi ne è affetto generalmente effettua più spesso visite mediche, consuma più farmaci, ricorre con maggior frequenza ai servizi del sistema sanitario con significativo incremento della spesa sanitaria.
Si stima che i colpi di sonno alla guida, secondari alla sonnolenza in pazienti affetti da apnee nel sonno, abbiano causato in Italia nel 2014 circa 7300 incidenti, con 231 morti e 12.180 feriti, con un costo di oltre 2 miliardi di Euro.
Anche sul lavoro la sonnolenza raddoppia gli incidenti, è il principale fattore che riduce la produttività e l’efficienza lavorativa, aumenta le assenze per motivi di salute.
E’ quindi urgente che tutta la classe medica presti la massima attenzione ad individuare i pazienti affetti da Eccessiva Sonnolenza Diurna (ESD) per indirizzarli verso un percorso terapeutico.

I crampi notturni sono delle contrazione involontarie che interessano muscoli delle gambe, prevalentemente i polpacci ed i muscoli dei piedi, generalmente unilaterali, della durata di alcuni secondi ma anche minuti. Poiché si associano a dolore intenso, il soggetto ne è svegliato e, nei casi in cui si ripetono nella notte, causano una frammentazione del sonno od insonnia, con conseguenze diurne.
Sono più frequenti in pazienti dializzati, in gravidanza, nei diabetici ed in pazienti con danno del secondo motoneurone (stenosi del canale lombare, polineuropatia motoria, SLA).
Lo stiramento del muscolo interessato genera generalmente sollievo, ma nei casi più gravi può essere necessario effettuare una terapia di profilassi.

Il bruxismo consiste nel serrare e digrignare i denti facendoli stridere, causato da una attivazione involontaria ripetitiva dei muscoli masticatori, in particolare dei masseteri. Sebbene non se ne conosca la causa, ansia e stress sono condizioni peggiorative.
Il bruxismo si associa generalmente ad una frammentazione del sonno ed ad un sonno di scarsa qualità e lo stridere dei denti è spesso causa di disturbo del sonno anche per il partner di letto. Spesso si associa dolore al risveglio sui muscoli masticatori ed una cefalea bitemporale, in altri una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare. Non raramente vengono riferite vertigini, acufeni o rumori all’orecchio.
In molti casi determina anche una usura dei denti che, nei casi più gravi, può comportare anche la frattura o perdita di denti.
Il bite è il trattamento utilizzato soprattutto per evitare il danno dei denti così come per migliorare la funzione dell’articolazione temporo-mandibolare.
Ove si associno ansia e stress, può essere necessario anche un supporto psicoterapico o farmacologico.

L’apnea ostruttiva nel sonno (OSA) è un disturbo respiratorio molto frequente che si presenta mentre dormiamo, caratterizzato dalla riduzione o interruzione completa del passaggio d’aria attraverso le vie aeree superiori, pur in presenza di sforzi respiratori toracici ed addominali, della durata di almeno 10 secondi ma che in alcuni casi dura anche più di un minuto.
Ne consegue una riduzione di O2 nel sangue con sovraccarico dell’attività cardiaca ed ipossigenazione dei tessuti , ma anche una frammentazione del sonno perché ogni interruzione dell’apnea ed il ripristino del passaggio dell’aria avviene con un breve risveglio, generalmente non percepito dal soggetto.
La frammentazione del sonno è responsabile di un sonno di scarsa qualità, per cui molto spesso il soggetto si sveglia la mattina stanco, come non avesse dormito.
Inoltre di giorno può presentarsi cefalea al risveglio, eccessiva sonnolenza, deficit di attenzione e di concentrazione, faticabilità, facile irritabilità, umore depresso, disfunzioni sessuali.
Ancora più importanti sono le conseguenze nel tempo sulla salute dell’OSAS (Sindrome delle apnee Ostruttive nel Sonno), infatti aumenta il rischio di ipertensione, infarto ed ictus, insufficienza cardiaca, aritmie, obesità, diabete, reflusso gastroesofageo, riduce l’aspettativa di vita e può essere la causa di morte improvvisa nel sonno.
Ai danni individuali si associano significativi costi sociali, infatti la eccessiva sonnolenza diurna raddoppia gli incidenti sul lavoro e causa un quarto degli incidenti stradali gravi.
In Italia si stima che siano 6 milioni le persone affette da apnee ostruttive nel sonno, 2 milioni in forma medio-grave, ma solo in una percentuale molto bassa (4-7%) si è arrivati ad una diagnosi ed ad un trattamento.
Eppure si tratta di una patologia facilmente diagnosticabile e che può essere adeguatamente trattata

La maggior parte della popolazione dorme tra le ore 23 e le 7 del mattino seguente, alcuni vanno a dormire prima (allodole) altri a notte inoltrata (gufi).
Alcune persone hanno un disallineamento del proprio orologio biologico rispetto alla vita sociale.
Nei casi di Disturbo da Fase Avanzata di Sonno (ASPD) i pazienti hanno un ricorrente bisogno di addormentarsi molto precocemente (ore 18,00-21,00) con un altrettanto precoce risveglio (ore 2,00-5,00), mentre nel Disturbo da Fase Ritardata di Sonno (DSPD) non riescono ad addormentarsi prima delle ore 2,00 ed a svegliarsi prima delle ore 10,00. Nel primo caso i soggetti sono particolarmente attivi la mattina, mentre i secondi hanno un maggior livello di attivazione la tarda serata. Sebbene non possano essere considerate vere e proprie patologie, entrambe le condizioni non permettono un adeguato adeguamento con le necessità sociali.
Molto più frequenti sono nei nostri giorni i disturbi del ritmo sonno-veglia legati a necessità esterne, dovute in particolare alla organizzazione del lavoro per garantire un processo produttivo di 24 ore che prevede anche il lavoro notturno. Si stima che in Europa circa il 20% dei lavoratori siano ormai impiegati in orari notturni.
Altra condizione in cui frequentemente si avvertono i disagi di una alterazione del ritmo circadiano è dopo un volo aereo in cui attraversiamo vari fusi orari, poiché il nostro ritmo interno non riesce ad adattarsi rapidamente alle nuove condizioni.
In tutti i casi di alterazione del ritmo sonno veglia si sviluppa frequentemente un’isonnia e nelle ore diurne sono frequenti faticabilità e sonnolenza. Le terapie per tentare un riallineamento dell’orologio biologico alle condizione esterne, oltre che farmacologiche, possono essere comportamentali, la cronoterapia e la fototerapia.

Le parasonnie sono manifestazioni spiacevoli ed indesiderate che si posso presentare sia nel sonno che nelle fasi di transizione tra veglia e sonno. Sono dovute ad un’anomala attivazione durante il sonno di sistemi fisiologici normalmente attivi nella fase di veglia. Benché generalmente si pensi alla veglia, sonno Non REM e sonno REM come a fasi distinte e separate, vi sono condizioni in cui parti del cervello manifestano uno stato di veglia mentre altre aree continuano ad essere in una fase del sonno.
A seconda della fase del sonno in cui compaiono, si distinguono le parasonnie della fase Non REM o disordini dell’arousal, che compaiono generalmente nelle prime ore del sonno e che prevalgono in età infantile, e le parasonnie della fase REM che invece sono presenti nella seconda parte della notte e sono più frequenti nelle persone al di sopra dei 50 anni.

Le parasonnie della fase Non REM – sono classificate, a seconda delle manifestazioni cliniche, in:
Risvegli confusionali: molto frequenti soprattutto nei bimbi sotto i 5 anni che, pur rimanendo a letto, sono ad occhi aperti ma non sono in contatto con l’ambiente, alle domande possono rispondere ma in modo inappropriato, appaiono confusi. Possono durare da qualche secondo fino a 30 minuti.
Sonnambulismo: più frequente al di sotto dei 16 anni, il soggetto, pur continuando a dormire, si alza dal letto ed ha dei comportamenti complessi automatici che lo possono portare anche ad uscire dalla stanza o dalla casa.
Terrore nel sonno o Pavor Notturno: ci si alza sul letto con un’espressione di intensa paura, associata a tachicardia, tachipnea, pallore e sudorazione, espressione terrorizzata.

La parasonnie della fase Non REM sono generalmente manifestazioni benigne di cui non si ha ricordo la mattina al risveglio, hanno una predisposizione familiare, con la crescita tendono a scomparire e quindi non necessitano di trattamento. Deve essere rassicurata la famiglia e gli unici consigli debbono essere quelli di attivare misure di sicurezza per evitare traumi durante gli episodi. Nello stesso soggetto possono coesistere più tipi di parasonnie.

Le parasonnie della fase REM – si distinguono varie manifestazioni cliniche:
Disturbo Comportamentale della fase REM (RBD): si caratterizza per la presenza di manifestazioni motorie complesse, come urlare, tirare pugni e calci, durante un’attività onirica intensa della fase REM. Ancora nel sonno e non consapevoli delle loro azioni, i pazienti possono causare traumi a se stessi ed al partner.
Paralisi nel sonno: avvengono soprattutto nelle fasi di transizione dalla veglia al sonno e dal sonno alla veglia: il soggetto vigile e lucido, è paralizzato ed incapace di effettuare qualsiasi movimento se non con gli occhi. Frequentemente si associano allucinazioni. Si risolve spontaneamente dopo circa 2 minuti e non ha conseguenze, se non l’intensa preoccupazione di chi la vive, soprattutto la prima volta. Circa il 40% delle persone ne hanno sofferto almeno una volta nella vita.
Incubi notturni: sono legati a sogni vividi della fase REM, spesso a contenuto negativo che possono svegliare il soggetto.

Anche le parasonnie della fase REM sono da considerarsi benigne, se si eccettua i traumi che possono comportare per il paziente e per il partner di letto. E’ comunque dimostrato che i Disturbi Comportamentali della fase REM (RBD) possono precedere anche di 5-10 anni l’esordio di alcune malattie neurodegerative, come il parkinson e la demenza a corpi di Lewy.

Sia l’ansia che la depressione rappresentano le due condizioni che più frequentemente si associano ai disturbi del sonno, si stima che circa il 35% degli insonni ne siano affetti.
A sua volta l’insonnia è presente nel 80-90% dei soggetti con disturbi dell’umore e nel 50-70% dei soggetti con distturbi d’ansia.
Sia il disturbo d’ansia che il disturbo dell’umore sono spesso non solo il fattore precipitante di un disturbo del sonno, ma anche un importante fattore perpetuante che determina la cronicizzazione dell’insonnia.
Considerata a lungo un epifenomeno che accompagnava i disturbi dell’umore e dell’ansia, l’insonnia è ora considerata una condizione che spesso precede, accompagna o è il sintomo residuo di un disturbo psicologico e richiede comunque un trattamento specifico anche per evitare la recidiva del disturbo psicologico.
Ovviamente è altrettanto vero che il ripristino di un buon sonno richiede anche una concomitante terapia per i disturbi d’ansia ed i disturbi dell’umore.
Nell’ansia, ove spesso l’insonnia deriva da una iperarousal (iperattività) mentale, uno dei trattamenti più efficaci è la Terapia Cognitivo Comportamentale.
E’ ormai dimostrato che la Terapia Cognitivo Comportamentale è efficace almeno quanto i farmaci, non presenta effetti collaterali e gli effetti terapeutici sono più duraturi nel tempo.